知識分享

2013.02.06

單一精蟲顯微注射術(ICSI)

/ 許朝欽博士 主講
林庭聿 錄音整理

一九七八年世界上第一個試管嬰兒在英國誕生,迄今已有二十年。在過去,不能生育的夫妻必須承受極大的痛苦,但是這二十年來,在女性不孕症治療技術及試管嬰兒的進步,不孕得到很大的改善,今天演講主題單一精蟲顯微注射術 (ICSI) ,為何要提出這個呢?因為這幾年來,由於ICSI此一技術的進步,使得男性不孕症或一些特殊的女性不孕症得到一個相當好的解決。

事實上,一對夫妻組成一個家庭,一定要有小孩子,沒有小孩子很可能造成離異或不好的一個情況,一個受精的過程就是排卵、精子與卵子在輸卵管中結合、到子宮著床。受精的過程相當繁複的,簡單來說,構成懷孕有四大要件:
  1. 太太要有一個很好的排卵現象。
  2. 先生要有良好的精蟲。
  3. 卵子和精子要有一個暢通的管道,可以做結合。
  4. 結合後有很好的受精卵,及很好的環境著床。
     
目前不孕症的因素,男性與女性幾乎都各佔一半,女性大概是40%~60%,男性是40%左右,10%~20%是原因不明不孕症,女性不孕症的因素有卵巢、子宮、輸卵管因素,但是促進排卵的藥物使得卵巢、排卵問題幾乎都可以得到解決,輸卵管的問題則因體外受精技術而得到良好的解決。

到底體外受精(IVF)怎麼做呢?
我想大家都很想知道,首先,就是以藥物刺激卵巢排卵,從陰道取出卵子,然後將精子與卵子取置實驗室,在最適當的環境下使之結合,若有形成受精卵,再由一個特殊的管子將受精卵放入子宮腔達到受孕的目的。男性不孕症的主要因素是製造精蟲的能力、精蟲活動力弱、精蟲的傳導路徑等等。精蟲傳導路徑異常,如性交障礙、陽萎、射精異常,在此情況下要怎麼樣來幫助這類夫妻呢?我們可以利用人工受精的方式,如果是射精力異常,諸如精液量不足、尿道狹窄、逆向射精等等,我們就需利用特殊的治療管道技術來做些處理。

臨床上,不孕症夫妻有不少是因為先生精蟲缺少症造成的,精蟲數量低於標準值,到底有那些情況造成這類情況,一大部分是由於過去曾罹患腮腺炎、睪丸炎、隱睪症造成的,一部份是由於感冒發燒、酒精、化療、感染、精索靜脈曲張、單側睪丸阻塞等等都會造成暫時性的精蟲缺少症,若情況嚴重,則須實行體外受精。

世界衛生組織 (WTO)規定,精液每1c.c的精蟲要有二千萬隻以上的精蟲才較為準備,若少於一千萬,則為中度的精蟲缺少症,少於五佰萬以下是比較嚴重的精蟲缺少症,如果少於每1c.c一佰萬隻精蟲,則是非常嚴重的精蟲缺少症,通常精蟲少於一千萬隻,建議施以人工受精,如果不行就要施以試管嬰兒,如果精蟲少於五佰萬甚至少於一佰萬隻極可能連試管嬰兒都無法自然穿透,此時就得利用今天所述的ICSI。

有些檢查是我們會特別去做,即是否先生射出來的精液就會有自己的抗體存在,這些抗體存在就必須施打抗生素或腎上腺皮脂囊或是矯正阻塞性病變,有些嚴重的精蟲抗體甚至需要利用體外受精。最嚴重的男性不孕症就屬於無精蟲症,在醫學來分其原因有二:第一是睪丸前因素,也就是腦下垂體、下視丘控制的因素,第二是本身單睪可能有染色體異常, XXY的染色體或是過去有腮腺炎、睪丸炎、放射性治療、化療等等,或是阻塞性的無精蟲症,絕大部分是因輸精管先天性的缺損。對無精蟲症患者,過去都要利用AID也就是要利用別人的精蟲,精子銀行來做人工受精,絕大部分都可以順利受孕,受孕率與正常夫妻無異。由於卵子表面有一些分子接受體,精蟲表面也有一些分子接受體,只有分子結構相同精子有可能會穿透卵子,如果精蟲與卵子的分子受體不同時就不可能穿透。

男性不孕症目前的處理:IVF(試管嬰兒)、精蟲特殊處理或顯微操作(ICSI),有些患者的精蟲檢查都正常,就是無法讓卵子受精,這些夫妻做過多次的人工授精仍無法受孕,最後來做IVF才發現,原來是先生的精蟲無法穿透太太的卵子,這種情況有兩個方法,一是借助精子銀行,第二是ICSI。ICSI歷史的演進,在早期大家害怕卵子會受到傷害,所以,只在卵殼的透明帶上劃一個小小的缺口(1989,PZD),讓精蟲得以流動進來完成受精,進一步是將幾隻精蟲直接打入透明帶(1991.SUZI),1992年ICSI就產生了。

如果過去做試管嬰兒連續兩次受精率少於10%~20%就需要做到ICSI ,或是利用手術取精術,從睪丸、副睪丸取出的精子很不理想,或量度或活動的數量不到五十萬隻,活動力不好、形態不佳,另外,精蟲抗體相當高的也是需要做ICSI,或在取卵的那天先生的精蟲較差或只有取出兩三顆卵子,或透明帶特別厚,女性年紀較大(40歲以上),都建議以ICSI來受孕,其與試管嬰兒得到的胚胎品質是一樣的。

利用ICSI受精率近似70%~80%,受孕率可達30%以上,而在透明帶中注射幾隻精蟲受孕率僅有8%,MESA顯微副睪穿刺精子吸取術(利用超音波直接從副睪抽出精蟲),若真的都沒有抽到精蟲則可用睪丸切片,TESE經過睪丸皮膚去抽取精蟲無需動手術亦可將皮膚打開從副睪抽取,我們可從副睪丸的底部中部頭部,逐步抽取,看是不是可以抽到幾隻精蟲,如果都沒有抽到半隻,那還是可以直接作睪丸切片。過去曾做個統計,不管是TESE或MESA其受精率都為59%及49%,懷孕率是55%及 48%,所以從睪丸副睪丸取精每一週期的懷孕率都到50% ,如果睪丸製造精蟲的能力相當差,直接從睪丸取精受精率僅 39%,受孕率也比較低只有10%左右,若本身是於阻塞性的無精蟲症,我們都可以很煩利的從睪丸副睪丸取得精蟲,並得到一個好的懷孕率。

根據WHO統計,近五十年來男性精蟲的質量降低很快,依此情況發展下去,也許不久的將來,每個人都須要做到ICSI。最近的進步是利用一隻不成熟的精蟲就可以達到懷孕的目的。ICSI確實是近五年來生殖醫學界很大的進步,ICSI原是用在嚴重的男性不孕,但他的推廣,也解決一些女性或夫妻兩方的問題。