知識分享

2013.02.08

2010美國生殖醫學會心得報告

/ 不孕症李宗賢醫師

今年美國生殖醫學會( American Society for Reproductive Medicinc , ASRM )年會於科羅拉多州的丹佛市舉行。由於小弟今年有海報論文被接受,將於該年會中發表,因而早早就準備參與今年的盛會。丹佛市位於洛磯山脈上,海拔高度剛好一英哩所以這個地方被老美稱為”The Mile High City”。它的地理位置就是進入美國洛磯山脈旅遊的門戶,小弟曾參觀過夏季與冬季的加拿大落磯山脈國家公園,那種壯麗風景非常值得長途跋涉去遊覽一番,但是丹佛通往洛磯山脈的觀光道路在十月中就因為下雪而封山關閉了,因此我們一行人此次無緣參觀北美的壯麗山景,十分可惜。

言歸正傳,此次大會演講題目小弟覺得比較像是從轉譯醫學或基礎醫學的角度來看不孕症相關疾病的生理病理機轉,譬如說第一場就是討論性腺荷爾蒙受體的生理與病理角色,性腺荷爾蒙受體屬於細胞核內的受體,在身體不同的組織之中,和不同的輔助因子結合,因而具有不同的作用,例如女性荷爾蒙在子宮內膜細胞中可以促進生長,在骨骼細胞中則有助於維護骨質密度;第二場則是子宮內膜異位症與性腺荷爾蒙受體的關聯性,並且從中探討臨床的應用價值。該講者發現子宮內膜異位組織的細胞中,乙型雌激素受體(estrogen receptor beta; ERβ)及 SF-l(steroidogenic factor 1)扮演種要角色,SF-1會受到前列腺素的刺激而增加女性荷爾蒙,也會促進芳香?(aromatase)的表現,促進雌激素的合成,活化雌激素的受體,促成子宮內膜異位組織的發育。因此建議治療子宮內膜異位症除了消炎止痛藥、口服避孕藥之外,可再加芳香?的抑制劑。第三場比較特別,請了一位外科醫帥師來描述目前還在研究發展中的手術相關科技,從目前已經在台灣少數醫院具有的機器人手術裝置到虛擬實境的應用都有提到。

第四場則是在探討性別差異對心血管疾病的影響,同時討論生殖醫學在這個議題上的應用。因為性別分化從Y染色體上的SRY基因開始,然後睪丸分泌男性荷爾蒙進一步促進生殖糸統的性別分化,但男性荷爾蒙受體基因卻在X染色體上;而對女性而言,需要將兩個X染色體其中一個抑制,才不會有過多的基因表現。再者,染色體性別同,還會影響到粒線體呼吸功能,血管生成,細胞凋亡等差異,這些也都與男性及女性荷爾蒙濃度不同有關。而且腎上腺素與女性荷爾蒙的代謝互相關聯,也使得講者認為心血管疾病的發生,不單單茫與性別有關,而且與荷爾蒙的影響有關。第五場為探討基因多型性與多囊性卵巢症候群的相關研究。研究報告指出多囊性卵巢症候群患者的兄弟或下一代都有男性荷爾蒙過高的現象,也就是有家族內群聚的狀況出現,因此可能與其因表現,特別是基因多型性有關,例如Fibrillin 3及Follistatin的基因多型性與多囊性卵巢症候群有密切相關。第六場則是討論骨盆腔沾黏與細胞缺氧有關作為出發點,將氧化壓力,細胞外間質相關的訊息路徑分子反應作一系列的研究探討,將當精彩。

除了大會演講之外,每年有14篇的優秀論文獎得主口頭報告,這也是小弟認為年會的重頭戲之一。今年的優秀論文獎以臨床題目較多,相對的以動物模式的研究較少。隨機臨床試驗的報告就佔五篇,超過三分之一(5/14)。第一篇是針對不明原因的不孕症患者的治療方針做比較,特別是進入試管嬰兒療程的懷孕率。傳統組(控制組)為三次口服排卵藥及人工受孕,再加上三次排卵針及人工受孕,如果六次人工都失敗之後才進入試管嬰兒療程;加速組則是三次排卵藥及人工受孕未成功,就進入試管嬰兒療程,結果發現,這兩組的治療方式,試管嬰兒前三個周期的懷孕率並無差別。第二篇則是針對腹腔鏡子宮肌瘤切除後,兩種縫合方式的研究。一種是連續縫合加上體內縫結,另外一種則是單一方向類似鐵絲網且不打體內縫結的縫法;研究結果發現後者所需時間較短,失血量也較少,以結果看起來,鐵絲網縫法是比較好的選擇。

第三篇的臨床試驗則是比較著床前胚胎基因篩檢的效益,尤其是是否能增加試管嬰兒療程的懷孕率。著床前基因篩檢使用的方式為第五天囊胚的滋養層細胞切片,以定量的PCR方式檢測24種染色體是否有數目異常,而該項檢查四小時後即有結果產生,因此可於當天植入曩胚,以這種的方式植入兩個曩胚,可將懷孕率從60%(9/15)提高到92%(12/13)。第四篇的臨床試驗則是將冷凍胚胎及卵子受贈者的子宮內膜準備方式的研究,一種是傳統使用的GnRH agonist,另一種則使用GnRH anatagonist的療程,結果顯示兩者的懷孕率與著床率是相當的,而後者的注射針數減少很多,患者滿意度也比較高。第五篇臨床試驗則屬於雙盲藥物試驗,針對試管嬰兒療程中施打破卵真的時候,同時追加450IU的濾泡刺激素(FSH),控制組則是使用安慰劑,結果發現受精率明顯提高,而懷孕率也有提高,但未達統計上的意義。

除了五篇臨床隨機試驗之外,借用SART(Society for Assisted Reproduction Technology)的資料庫有三篇,其中兩篇作大規模的回溯性世代研究,其中一篇探討美國著床前基因診斷的使用狀況,發現使用基因篩檢(PGS)的比例下降,可能是因為之前使用FISH技術偵測時,大部份報告發現不會從高懷孕率的緣故,反倒是用於性別篩檢的狀況增加了。而有補助PGS的州,PGS使用率超過六成,這個現象也值得進一步研究。另一篇探討男性不孕症患者接受試管嬰兒療程成功懷孕的相關因素,結果發現沒有男性因素出現而使用精蟲顯微技術的案例,懷孕率反而較差;只有出現男性不孕症且使用射精或抽吸的精蟲進行顯微注射,懷孕率才會因而提升。另外有一篇則是借用SART的活產率資料,針對輸卵管重建與試管嬰兒作成本效益的分析比較。目前回溯性研究需要大量的樣本數才能受到優秀期刊的接受或重視,這樣借重國家型資料庫的研究分析,也是一個值得我們思考的方向。

前述共有八篇得獎論文全部是典型的臨床研究,另外其餘六篇則包含:有一篇前瞻性世代研究,用以探討不同化療藥物治療淋巴癌之後對卵巢儲能(ovarian reserve)影響。有一篇探討子宮外孕患者的血清診斷標記。還有一篇有關於卵子捐贈者的心理諮詢方面的研究,臨床研究部分就涵括了前述這11篇的。相對的,基礎醫學部分可說只有這三篇,有一篇以大鼠為動物模式,研究降血脂藥物及卵巢內荷爾蒙合成機制的關聯性,其次有一篇以子宮肌瘤細胞株探討藥物作用的研究,還有一篇則是從淋巴癌患者的睪丸培養精子幹細胞研究。

整個來看,今年的美國生殖醫學年會以臨床研究及不孕症相關疾病的病理生理機轉為主,比起往年,基礎醫學研究或實驗室新技術的相關研究比例上的確減少許多。話雖如此,我們還是能從裡面獲得不少新知,藉以了解目前美國的生殖醫學研究的方向及技術發展趨勢,進一步我們更期望能藉此提升台灣的生殖醫學水準,能夠以世界一流的先進醫療技術,服務台灣的不孕症患者。